Mechanicky nereagující radikulární syndrom (MNR)

MNR = mechanicky nereagující radikulární syndrom (již nepoužíváme označení radikulopatie, protože radikulopatie popisuje jen jednu z možností prezentace symptomů, kde musí být současně přítomna bolest i neurologické příznaky)

Definice radikulopatie, radikulárního syndromu se napříč odbornostmi, jednotlivými zeměmi a jazyky různí.

Zaměřeno na terapeuta:

• Vyděšený terapeut má vyděšeného pacienta. Je lepší, když je šťastný pacienta, než kdyby byl spokojen / šťasten jen terapeut.
• Když nechápeme, co nám pacient říká a nevíme, jak s tím pracovat, je to naše chyba.
• Jako terapeuti máme schopnost vytvářet problémy tam, kde nejsou. Pacienti se sami o sobě často nebojí, začnou se bát až když jim začneme dávat nálepky (např. v podobě akcentace významu strukturálních změn).
• Když něco vyšetřujeme, musíme vědět, proč to vyšetřujeme a jaký očekáváme výsledek.
• Pacienti občas mají bolest jen proto, že si myslí, že ji mají, nebo protože by ji podle zdravotníků měli mít .
• U pacientů s obavou z pohybu je nutné zjistit, proč tuto obavu mají. Teprve pak na tom můžou společně s pacientem pracovat (vytvořit terapeutickou alianci). Myslím, že takových případů máme v ordinacích docela dost.
• Neurologové si často myslí, že neurologické příznaky, jakými jsou např. pozitivní Lasegue nebo snížená svalová síla, není možné změnit. Pro nás MDT terapeuty jsou ale tyto neurologické příznaky nejčastější baseline, kterou si ověřujeme po provedení našeho vyšetření. A často vidíme rychlou změnu.
• Víme, že neurologické testy provádíme, když je lokalita bolesti nebo symptomů pod koleno (nebo pod loket), ale nezapomínejme na ně, i když má pacient pouze pálivou bolest v oblasti hýždí nebo u lopatky.
• Každého ovlivňuje jeho okolí, rodina, přátelé, ale i např. kolegové v práci a atmosféra tam. Když se pacient např. stydí cvičit v práci, tak mu lze zábavně vysvětlit, že lidé si pořád něco o tom druhém myslí a že když bude v práci cvičit před kolegy, tak aspoň pacient bude vědět, co si myslí. Může také kolegu poprosit, aby hlídal čas, protože si musí každé dvě hodiny zacvičit, a tím pádem do svého problému zahrne i okolí. Bude to pro něj méně stresující, a tímhle způsobem může rozcvičit i své kolegy.
• U radikulárního syndromu by logicky zápis reakce na testování opakovaných pohybů ve spisu neměl vypadat BE/BE.
• U obnovy funkce je u Cp na místě větší obezřetnost než u Lp.
• Nejtěžší část v MDT: dokázat si připustit, že to vážně není derangement. Nesnažme se maličké změny přisuzovat derangementu jen proto, že si ho přejeme.
• Pořád dokola nerehabilitovat pacienta jen proto, že to má napsané na FT poukazu 10x.

Zaměřeno na CT PRT = TESI = kortikosteroid + anestetikum

• Ztráta bolesti v krátké době je díky anestetiku. Má to i diagnostický význam, jestli byl úkon proveden správně.
• Bolest se druhý den může zhoršit nebo vrátit, ale pak ustoupí díky kortikosteroidům do 5. dne.
• U 5 % se vyskytují vedlejší příznaky (pocit únavy, pocit chřipky, horečka, bolest hlavy, pocit injekce v zádech).
• Sledovat diabetiky!
• U většiny stačí 2 injekce. Když je někdo po 4-5 aplikacích pořád stejný, tak to bylo špatně aplikováno či indikováno!
• Když je bolest ve VAS škále 0-4 a jen intermitentní, tak by neměla být indikována další injekce.
• Komplikacemi jsou šok/hysterický strach z injekce. Tyto je možné přístupem zdravotníků eliminovat na minimum.

Zaměřeno na EBM:

• Co se týče medikace, tak na chronickou bolest fungují pouze antidepresiva. Účinnými látkami zde jsou amitriptilyn a nontriptylin.
• Neuropatické léky mají u radikulárního sy. efekt pouze u 12 % pacientů.
• U radikulární bolesti existuje evidence účinku pouze u kortikoidů.
• Opioidy pomáhají u radikulárního syndromu na cca týden, pak se musí zvyšovat dávky, což je u takto návykového léku nebezpečné.
• Opioidy ve výsledku nepomáhají vyléčit radikulární bolest.
• Ani velikost výhřezu ani strukturální změny na zobrazovacích vyšetřeních nám nepředpovídají klinický výsledek. Tudíž MRI se nemůže použít k hodnocení progrese nebo efektu konzervativní terapie.

Medicínské důvody k operačnímu řešení:

1) Cauda equina

2) progresivní ztráta svalové síly nebo progredující neurologické příznaky (čím více neurologických příznaků a vyšší skóre bolesti, tím má pacient výrazně lepší profit z operace)

3) malignita

Poznámka Hanse k pooperativnímu režimu:

Pacienty po operaci nemáme přehnaně rehabilitovat. Není to efektivní ani pro pacienta a samozřejmě ani z finančního hlediska. Naopak informace nejsou nijak nákladné ani finančně ani časově.

Pacientům vysvětlujme:

• proces hojení
• princip postupné zátěže,
• semafor

a povzbuzujme je k pohybu a aktivnímu zapojení léčby.

Autor: P. Hafič