Tendinopatie achylovy šlachy: problém není jen ve struktuře
Fyzioterapeut Seán McAucliffe se věnuje klinickému výzkumu na Aspetar Orthopaedic and Sports Medicine Hospital v Kataru. V roce 2017 zakončil postgraduální (PhD.) studium na University of Limerick v Irsku doktorskou prací s názvem Vztah mezi strukturou, funkcí a bolestí u tendinopatie Achillovy šlachy, kterou vypracoval pod vedením Dr. Keiran O'Sullivan a Dr. Karen McCreesh.Součástí mojí doktorské práce byla série kvalitativních rozhovorů s osobami trpícími chronickou tendinopatií Achillovy šlachy (TAŠ). Tyto rozhovory byly vytvořeny tak, aby jejich pomocí bylo možné posoudit vliv tendinopatie Achillovy šlachy na denní aktivity a běžný život účastníků výzkumu a také ke zmapování individuálních postojů a názorů týkajících se jejich obtíží. Byla tak identifikována čtyři hlavní témata: (i) bolest jako součást běžného dne (ii) zkušenosti pokusných osob s procesem léčby (iii) ztotožnění a vypořádání se s TAŠ a (iv) vyhlídky do budoucnosti. Ztráta sebe sama Dotazovaní zdůrazňovali, že se kvůli TAŠ museli vzdát svých rekreačních aktivit (např. běhání), což vedlo k vážným následkům pro jejich společenský život, pocit osobního úspěchu a hodnocení sebe sama.
"Pocit marnosti, touha .... Chuť jít běhat. Vidět kamarády, jak chodí na závody, vyhrávají nebo překonávají osobní rekordy. Zlepšují se ... a já stojím na místě. Musím říct, že toto bylo pro mně děsné. Vím, že se v životě mohou stát daleko horší věci. Ale stejně to pro mně bylo hrozné."
Dalším důležitým tématem se ukázaly být zkušenosti s postupem léčby. Účastníci výzkumu vyjadřovali přesvědčení, že aby byla léčba účinná, je třeba použít velice důrazné manuální techniky.
"Terapeut používal pomůcku, kterou opravdu velice tvrdě šlachu třel. A já si myslím, že toto bylo to jediné, co mi pomohlo od ranní ztuhlosti."
Dotazovaní dále vyjadřovali nedůvěru a nespokojenost s běžně doporučovanými zátěžovými strategiemi pro léčbu TAŠ. "Někdy na začátku tohoto roku mi byla doporučena terapie, které říkali výpony, nebo výpony přes bolest. Dělá se to na okraji schodu a v zásadě jde jen o pohyb v kotníku nahoru a dolů... Mělo se to cvičit 10 minut každý večer po dobu 12ti týdnů, z mého pohledu to bylo šílenství."
Účastník č. 5
Klid jako léčebná metoda byl zmiňován velice často. Dotazovaní opakovaně projevovali názor, že odpočinek je důležitý k tomu, aby se bolest postupně utišila a tím byla zajištěna doba nezbytná pro hojení. Toto přesvědčení nevycházelo z osobních postojů účastníků výzkumu, ale bylo získáno po konzultaci s příslušnými odborníky.
"Pravděpodobně jsem tomu nedal dostatek klidu. To je to jediné, co mě napadá, že jsem dostatečně neodpočíval. Ano. Jako přestal jsem úplně běhat, abych tomu dal čas, aby se to zahojilo. Problém je, že je to zpátky a já vůbec nevím proč."
Účastník č. 5
Dalším významným tématem byl strach, obavy a nejistota v souvislosti s potenciálním dalším vývojem onemocnění. Mnoho dotazovaných se domnívalo, že pokud by pokračovali ve sportu a cvičení a/nebo se nepodařilo najít vhodnou léčbu TAŠ, mohlo by to vést k progresi jejich obtíží, konkrétně pak ke zvýšení rizika ruptury šlachy.
"Ano mohlo by. Nejspíš... Myslím si to. Když s tím budu běhat ve stavu, v jakém to je, myslím, že ano. Mohlo by se to dostat až do fáze, kdy se přetrhne... Jestli to teď nespravím." Účastník č. 3
Bohužel zřejmě převažuje názor, že u TAŠ je problém hlavně v narušení struktury tkáně šlachy a jedná se tedy o poněkud odlišný stav, než u jiných dlouhodobých či chronických muskuloskeletálních obtíží, jako jsou například bolesti bederní a krční páteře nebo i kolene. Výsledky naší studie poukazují na fakt, že přetrvávající TAŠ je provázena vysokou psychosociální zátěží a to obzvláště ve spojitosti s prováděním běžných denních aktivit a oblíbených sportů. Proto je důležité, abychom se v klinické praxi sami sebe zeptali:
A blíže - jakým způsobem:
• vysvětlujeme příčinu bolesti?
• odhadujeme dobu rekonvalescence?
• zdůvodňujeme úlohu rehabilitace?Výroky s potenciálně negativním dopadem jako "máte degenerovanou/poškozenou/natrženou šlachu" nebo "neměli byste běhat s poškozenou šlachou, jinak si ji přetrhnete" jsou v běžné praxi používány poměrně často, a to bez porozumění následkům, které taková vyjádření mohou způsobit. Takové negativní prohlášení vede u mnoha pacientů s TAŠ k vytváření katastrofických scénářů, zvýšení a zesílení pocitu strachu a k přílišnému zaměření pozornosti na strukrurální poškození šlachy, což vede k přesvědčení, že je třeba se vyhýbat zátěži a posilovacím cvičením. My, terapeuti, bychom tedy měli obezřetněji volit způsob, jakým s našimi pacienty mluvíme o jejich stavu. Především bychom se měli snažit používat spíše pozitivní prohlášení jako "Strukturovaný cvičební program zlepší toleranci zátěže, povede k vyšší pevnosti a sníží bolestivost vaší šlachy." nebo "Pohyb bude zpočátku bolestivý - jako při vyvrtnutí kotníku - ale když zvýšíte toleranci zátěže šlachy, dojde ke snížení bolesti." Takto lze předejít vytváření katastrofických scénářů a odstranit pocit strachu, ale také podpořit přesvědčení, že progresivní cvičební program je potřebný ke zvýšení tolerance zátěže. Tím dosáhneme lepší spolupráce pacienta při autoterapii, což by mělo vést i k lepšímu celkovému výsledku terapie.
• mohou vést k tvorbě katastrofických scénářů a k posílení či zvýšení pocitu strachu
• nepřiměřeně zaměřují pozornost pacienta na narušení struktury šlachy
• vedou k přesvědčení, že bolest = poškození
• podporují domněnku, že zátěž je pro šlachu škodliváPozitivní výroky
• omezují tvorbu katastrofických scénářů a snižují pocit strachu
• nevedou k zaměření pozornosti na opravu strukturálního poškození
• kladou důraz na fakt, že bolest ≠ poškození
• podporují přesvědčení, že progresivní cvičební program je potřebný ke zvýšení tolerance zátěže
Jednejme s pacientem nejdříve odshora dolů (od hlavy), než přejdeme k různým terapeutickým postupům (odzdola nahoru).Zkušenosti s procesem léčby
Klid jako terapeutický přístup
Strach z prognózy onemocnění
Využití v klinické praxi:
Jakou pozornost věnujeme u našich pacientů s TAŠ psychosociálním faktorům?
Je pochopitelné, že během každodennní práce upřednostňujeme určité léčebné postupy a techniky a psychosociální faktory přehlížíme či zanedbáváme. Ovšem výsledky naší studie naznačují, že pokud bychom v celkové strategii léčby věnovali část naší pozornosti i těmto vlivům, mohli bychom tím mnohé získat. Jednou z možností v tomto ohledu může být i prosté uvědomění si, jaké jazykové prostředky a jakou terminologii během léčby pacientů s TAŠ volíme.
Negativní výroky TAŠ je často dlouhodobé a frustrující muskuloskeletální onemocnění. Výsledky současného výzkumu, jak je výše zmíněno, naznačují, že se zde jedná o něco více, než jen o "problém v tkáňové struktuře". Pro nás terapeuty je výzvou, abychom přizpůsobili naše postupy aktuálním poznatkům a byli si tak více vědomi možného vlivu psychosociálních faktorů na celkový efekt léčby. Neboli slovy Louise Gifforda: "NEJDŘÍVE OD HLAVY K PATĚ A AŽ POTOM OD PATY K HLAVĚ"
Překlad: Ondřej Houška